Escala de Ramsay

El Sr. A, paciente de 58 años, ingresa en REA tras intervención quirúrgica por metástasis hepática con AC sigma.AP: Alérgico a Penicilina, HTA, Dislipemia, exfumador desde hace 10 años, Ademocalcinoma de estadio II, hemicolectomía izquierda. Sometido a tratamiento de quimioterapia adyuvante de FOLFOX4.Normotenso, eupneico y afebril. Hemodinámicamente estable. Respiratoriamente con ventilación mecánica en modalidad IPPV.Neurológiacmente: sedado.Dispositivos: SV, con buenas diuresis (60ml/h), SNG a bolsa, JB con abundante débito y VVC con tres luces.Administrando: Perfusión de insulina de 50UI en 50 ml de salino al 0,9% a 1ml/h.Propofol* a 8 ml/h.Morfina 50 mg en 50 de Glucosado al 5% a una vol de perfusión de 1ml/h.Herida quirúrgica  sin s/s de infección.

 

Pero que criterio he de seguir para saber que grado de sedación tiene mi paciente? ¿Cuál es la escala más idónea?

En la unidad  de la REA,la escala más utilizada para medir la sedación inducida por drogas en nuestros pacientes es escala Ramsay. Esta escala se confeccionó específicamente como sistema "objetivo" de puntuación para medir la sedación inducida por drogas. Resulta eficaz tanto para medir el nivel de reactividad y somnolencia en pacientes críticos sedados, como para la evaluación postoperatoria tras la anestesia general. Tiene el inconveniente de que no es muy precisa en la evaluación de la agitación y del exceso de sedación. Los niveles de sedación adecuados para la mayoría de los enfermos estarían entre el 2 y el 4, aunque en los procesos que aumenten la estimulación del paciente, como durante la aspiración traqueal,  cuando es precisa una ventilación totalmente controlada, en pacientes con hipertensión intracraneal refractaria, en los que se pretende controlar la PIC, es necesario incrementar los niveles de  la sedación. 

Por otro lado, la escala Ramsay, al igual que otras escalas que se basan en respuestas verbales ó motoras, no es útil cuando se utilizan relajantes musculares.

El paciente tiene una respuesta perezosa a ruidos fuertes con lo que se determinó un Ramsay de 6.

Pero, ¿existe correlación con otras escalas utilizadas en lavaloración de la sedación de un paciente en REA?

Otras escalas  que son de uso difundido son:

-Richmond agitation sedation scale (RASS):Validada en pacientes críticos ventilados y no ventilados. Por otra parte, es la que más información nos ofrece tanto en la fase de agitación como en la de sedación debido a los 10 niveles que describe. Además, es de fácil aprendizaje debido a una descripción intuitiva utilizando valores positivos para la agitación y negativos para la sedación, lo que facilita su aceptación por parte del personal, garantiza mayor calidad de cuidados y facilita la obtención de un nivel de sedación adecuado a las necesidades de cada paciente.Ofrece como ventaja frente a otras escalas que incluye trastornos no contemplados por otras escalas como el delirio y la agitación.

-Sedation-agitation scale (SAS):Descrita por Riker para evaluar la eficacia del haloperidol. Fue la primera que se empleo en pacientes de cuidados intensivos. Partiendo de un grado 4, la escala permite estratificar el grado de agitación y conciencia en otras tres categorías.

 

- Escala MAAS (1999): Valoración de la Actividad Motora, Adaptación de la SAP, Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca y Episodios de agitación.

Según un estudio analítico longitudinal prospectivo, realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente de un hospital terciario, desde octubre a diciembre de 2006, con una muestra de 2.412 mediciones,  se valoraron: características de los pacientes, escala de Ramsay, escala de sedación-agitación (SAS), escala de agitación-sedación de Richmond (RASS), escala de evaluación de la actividad motora (MAAS), dosis de SAP, tensión arterial media, frecuencia cardiaca, tamaño pupilar y frecuencia respiratoria. Se empleó el coeficiente de correlación de Spearman para valorar la relación entre las diferentes escalas. Se detectó correlación entre todas las EVS, con una p < 0,0001. La relación entre SAS, RASS y MASS fue directa, mientras que estas se relacionaron inversamente con el Ramsay. No se observó correlación entre las EVS y los datos clínicos y las dosis de SAP. Llegándose a la conclusión de que  la escala de Ramsay, no validada, tiene una fuerte correlación con el resto de las EVS estudiadas, ya validadas. Las EVS son subjetivas y no se correlacionan con los datos clínicos y las dosis de SAP, pero se determina que probablemente sea por el reducido tamaño de la muestra y su heterogeneidad.

Sería interesante un estudio con una mayor muestra para determinar las conclusiones de manera más sustenteda y estudios de correlación con el índice bis.
 

*Propofol es un agente anestésico intravenoso de corta duración, con licencia aprobada para la inducción de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos mayores de 3 años, mantenimiento de la anestesia general en adultos y pacientes pediátricos mayores de 2 meses, y para sedación en el contexto de Unidades de Cuidados Intensivos (por ejemplo, pacientes bajo ventilación mecánica e intubación traqueal), o procedimientos diagnósticos (por ejemplo, endoscopia y radiología intervencionista). También se puede utilizar como antiemético a dosis muy bajas.

Advertencias y precauciones:  Monitorizar. Disponer de equipos de ventilación y reanimación. Administrar en venas gruesas para reducir dolor local. Alteraciones cardiacas, respiratorias, renales, hepáticas, pacientes debilitados o hipovolémicos, epilépticos. Puede producir bradicardia y asistolia. No superar los 4 mg/kg/h en sedación, por aparición de graves reacciones adversas.

Insuficiencia hepática: Precaución en pacientes con alteración hepática.

Insuficiencia renal: Precaución en pacientes con alteración renal.

Contraindicaciones:Hipersensibilidad. Niños < 1 mes para la inducción y mantenimiento de la anestesia. Pacientes ≤ 16 años para sedación en cuidados intensivos.

Advertencias y precauciones: Monitorizar. Disponer de equipos de ventilación y reanimación. Administrar en venas gruesas para reducir dolor local. Alteraciones cardiacas, respiratorias, renales, hepáticas, pacientes debilitados o hipovolémicos, epilépticos. Puede producir bradicardia y asistolia. No superar los 4 mg/kg/h en sedación, por aparición de graves reacciones adversas

    Bibliografía:

1.Carmona Simarro, J. V.; Martínez Coleto, M. E.; Gallego López, J.; Castaño Cantero, M. El control neurológico en el paciente crítico: valoración de enfermería.Art. científicos. Enfemería integral.2009. Consultado el 8 de Febrero del 2013. Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/anteriores/master02.htm

2.Cruspinera A, Gimeno G, Alcolea M, Bartolomé N, Arana M. ¿Son todas las escalas de sedación igual de útiles para la valoración de enfermería?. Enfermería intensiva. 1999;10(1): 3-12

3.Funación Universitaria Alcorcón. Protocolo REA. pg.166.
4. Vademécum Internacional Medicom. Medimedia-Medicom, S.A. Madrid 2011.