martes, 12 de febrero de 2013

La complicación de fallo renal agudo del Sr.B

El Sr.B. intervenido de una nefrouretrostomía laparoscópica. Paciente con VVC, SV,un rendón y JB. Oligúrico. Entubado y con ventilación mecánica IPPV. hipotenso eupnéico, normocárdico y con un saturación del 100%. Sufre una hopovolémia con, una disminución del gasto cardiaco. Y sufre un fallo renal agudo.
Se le canaliza un Shaldon* en famoral, para someterle a HDFVVC, que responde a las siglas homodiafiltración continua venosa-venosa.
El tratamiento consiste en hacer pasar la sangre a través de un filtro y obtener un ultrafiltrado del plasma, con una determinada concentración de toxinas y otros solutos.
La sangre es extraída del Sr.B. con una bomba a un flujo lento (100-150 ml/m) y se hace pasar a través de un pequeño dializador, él liquido de diálisis estéril, será impulsado por otra bomba a contracorriente al interior del dializador, solo que a un flujo que es el 3% del usado habitualmente en hemodiálisis convencional.
El intercambio de sustancias se produce ,debido a un fenómeno de convección (es el paso de líquidos y solutos a través de la membrana del filtro por diferencia de presiones) y de difusión; este intercambio de sustancias va a depender del gradiente de presiones, del flujo de sangre, del liquido dializador y del tiempo de duración del tratamiento.
Por los anteriores mecanismos de difusión y convección, se elimina agua plasmatica, electrolitos y solutos de peso molecular medio que estan disueltos en la sangre, conservando esta los elementos celulares y las proteínas.
Dada la gran perdida de líquidos y electrolitos es necesaria la reposición de estos al paciente durante la realización de la técnica. Para clarificar, el sistema de hemosiálisis al que se le somete, adjunto este esquema y las consiguientes anotaciones.
 
 
 


1.ACCESO VASCULAR.Catéter de doble vía tipo “Shaldon” (poliuretano o silicona):
-   Rama arterial: sangre del paciente al sistema (la saca).
-   Rama venosa: sangre del sistema al paciente (la introduce).
   
2. LÍNEAS SANGUÍNEAS:Transportan la sangre del paciente al dializador y su retorno.
·     La línea arterial está conectada a una bomba de rodillos. 100-200 ml/min (es lo que produce la extracción o introducción; hay numerosas cámaras antiburbujas).
Material biocompatible, longitud adecuada, evitar coagulación

1     3. ANTICOAGULACIÓN:Evitar la coagulación del sistema extracorpóreo y del hemofiltro (hay muchos factores de riesgo relacionados con el catéter, cámara atrapa-burbujas y filtro). Depende de: Sistema, Velocidad flujo de sangre, Infusión pre o Postdilucional del líquido de reposición, Características intrinsecas del paciente (plaquetas, función hepática…).
 
4. ULTRAFILTRADO.
Puede regularse:
Por gravedad, modificando el nivel de la bolsa colectora.
Con bomba de presión negativa en el dializador (succión).
Es el producto eliminado tras la hemofiltración.
5. DIALIZADOR: Soporte de la membrana (bien moldeada) donde se produce la transferencia de solutos, electrolitos y agua entre la sangre del paciente y el líquido de diálisis.Dos espacios: sanguíneo y del líquido de diálisis (funcionan con colores; se ponen en contacto a través de membrana semipermeable).
6. MEMBRANA (hemofiltro): Polímeros que se interponen entre el flujo sanguíneo y el líquido de reposición. Se pretende que la sangre pase por muchas capas.Son moldeadas para su inclusión en el hemofiltro.
 
7. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN: La solución ideal es la que reponga los componentes normales del plasma obviando las sustancias que deseamos eliminar (tener mucho cuidado con la solución que le ponemos porque cada una tiene unas concentraciones.
Valoración del medio interno (modificaciones mínimas porque las repercusiones pueden ser muy rápidas).
Adecuada nutrición (pérdida de aminoácidos). Todo depende de la situación del paciente.
Pero en el monitor del prixmaflex, aparecen una presiones, que son objetivo de mi búsqueda. ¿Qué significan?
Presión arterial:-149 mmHg.
Presión prefiltro: 162 mmHg.
Presión efluente: -50 mmHg.
Presión retorno: 120 mmHg.
Presión membrana: 82 mmHg.
 
Interpretación:


Presión arterial o de entrada:  Es la  presión  que  realiza  la  bomba  para  extraer  la  sangre  del  paciente  y  está  relacionada con el diámetro del catéter de la línea arterial y  el flujo de sangre programado. Debe ser siempre negativa entre: -50   a   -150 mm Hg.
 La presión arterial de la bomba del hemofiltro del Sr.B . es de -149mm Hg cerca del límite más negativo por lo que pese a que se haya en el rango de normalidad existe la posibilidad de que superado el -150mmHg, al hemofiltro le "cuesta extraer la sangre para dializar del paciente"
Presión prefiltro: Es la  presión  que  tiene  que  hacer  la  bomba  para  pasar  la  sangre  por  el  filtro  y retornarla  al  paciente. La presión se mide antes del filtro del sistema. Siempre con valores positivos de entre +100 a  +150 mm Hg.
 
El valor del la presión prefiltro del hemifiltro del Sr.B es de 162mm Hg por lo que está ligeramente alta, es decir "la bomba tiene que hacer más presión" para pasar la sangre por el filtro y retornarla. Posiblemente, prodria ser debido a la existencia de cuagulos, por baja heparinización o por posible obstrucción en el efluente.
 
Presión efluente: Es la presión del compartimiento del ultrafiltrado e informa del rendimiento del filtro. Depende  de  varios  factores:  número  de  capilares  funcionantes,  velocidad  de  la  bomba  de sangre y flujo de ultrafiltrado predeterminado. Los valores pueden ser positivos o negativos con valores entre +50 a -150 mmHg. Los valores se van negativizando a medida que se “pierden” capilares del filtro.
 
La presión efluente del hemoflitro del Sr. B. es de 50mm Hg está en rango y el filtro funciona como debe.
 
Presión de retorno: Monitoriza  la  presión  que  tiene  que  hacer  la  bomba  para  retornarla  al  paciente,  está relacionada  con  el  catéter de la vía venosa  y  el  flujo  de  sangre.  Con valores siempre positivos entre +50 y +150 mmHg.
 
Presión de retorno del hemofiltro del Sr. B es de  120mm Hg, está en rango normal, por lo que la  bomba del sistema no tiene que hacer mucha presión para retornar la sangre al paciente.
 
Presión transmembrana (ptm): Monitoriza la diferencia de presión que existe entre los dos compartimentos del filtro: sangre y líquido de diálisis. También se relaciona con la presión del efluente, ya que si la PTM aumenta, la PUF se hace más negativa (el filtro le está dando menos al efluente por lo que la presión se negativiza). Con valores siempre positivos de entre +80 y +100 mmHg.
Nuestra presión es de 82 mmHg, la presión que existe entre los dos compartimentos: sangre y líquido de diálisis está dentro de los límites normales.
 
Cuidados de enfermería respecto a valores:
Valoración horaria de las presiones.
Notificar voles anormales.
 
*Los catéteres no tunelizados, están indicados en situaciones agudas o transitorias que presumiblemente no durarán más de 4 semanas como son: insuficiencia renal aguda, enfermedad renal crónica que precisa hemodiálisis urgente sin tener aún acceso vascular disponible, pacientes en hemodiálisis que han perdido su FAVI por una disfunción hasta que se restablezca su uso, pacientes en diálisis peritoneal que carecen de FAVI y requieren descanso peritoneal, en portadores de trasplante renal en situación de necrosis tubular aguda o rechazo agudo severo que precisan hemodiálisis, y en indicaciones de plasmaféresis o hemoperfusión.
 Bibliografia:
 1. Terapias lentas continuas de sustitución renal. Consultado el 9 de Febrero del 2013. Disponible en: http://www.enferurg.com/anexos/sustitucionrenal.htm
2. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Hemidiálisis. Manajo del Prismaflex.