Cánula fenestrada vs cánula no fenestrada.

     El Sr. B lleva dos meses en la unidad. Portador de una trequeostomía con una cánula de silicona con balón no fenestrada. Pero ¿cual ha sido el propósito de la traqueotomía del Sr.B? ¿Por que su cánula no es fenestrada? ¿cuál sería el procedimiento de cambio de su cánula?

El Sr. B es un paciente consciente, y orientado en persona, tiempo y espacio. Colaborador pero con un cuadro depresivo, que  pese a que se está tratando farmacológicamente aún no da sus frutos. Con VM CPAP con una PEEP de 5 cm de H2O, FiO2 de 0.4 y una presión soporte de 12 mmHg.

Las ventajas que le ofrece la traqueostomía son: aumento de la comodidad, disminución del espacio muerto que puede facilitar el destete, mejoría de la higiene bronquial y disminución en el requerimiento de sedación y una mayor independencia del paciente, frente a la intubación translaringea, pudiéndose relacionar con con una menor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos.

 

También se ha relaccionado con una disminución en cuanto a la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)  y la estancia hospitalaria.

Kollef et al, en un estudio que incluía a 521 pacientes ventilados mecánicamente y con una tasa de traqueostomía del 9,8%, observan que la mortalidad en la UCI y en el hospital fue menor en los enfermos traqueostomizados. La mortalidad en el hospital de los pacientes traqueostomizados fue del 13,7% frente al 26,4% en los pacientes sin traqueostomía.

Saffle et al evaluaron en 44 pacientes quemados, con un tiempo menor de estancia de 14 días, en los  pacientes con  una traqueostomía comparándola con los pacientes que eran portadores de  la intubación prolongada.

Por lo tanto quedaría justificada la traqueostomía del Sr.B.
De otro lado la progresión en cuanto a los pasos a seguir respecto a su traqueostomía las especifico en el cuadro siguiente:

	1ª cánula	2º Cánula	Estoma	Objetivo
Traqueotomía	Silicona c/balón	Plata fenestrada	No	Cánula parlante
			Si	Decanulación

      La función de una cánula frenestrada sería, el que el Sr. B. pudiera hablar. El hecho de que aún reciba VM, no permiete el cambio. La cánula frenestrada posee orificios que permitiría el escape del gas de forma focalizada en un punto determinado de la mucosa traqueal, con el consiguiente peligro de lesión. Por lo tanto, mientras esté con VM no podemos proseguir con el cambio, cuyo fin sería salvar las barreras de comunicación que le supone la actual cánula no fenestrada.

Para un adecuado cuidado diario de la cánula del Sr. B. necesitamos tener en el BOX:

• Aspirador eléctrico completo y montado.Sondas de aspiración (las más utilizadas son las del nº 14, las verdes): 5 sondas nº 16, 5 sondas nº 14
• Bolsa de aspiración de repuesto.
• Un vaso humidificador con su conexión.
• Tubo corrugado que irá conectado al vaso humidificador (1¨5 m aprox).
• Caudalímetro para oxigeno.
• Mascarilla de oxígeno para traqueostomía.
• Una caja de pañuelos de celulosa.
• Gasas estériles.
• Paquetes de compresas estériles.
• Una caja de guantes.
• Una pinza trivalva.
• Ampollas de suero fisiológico.Jeringas de 5 ml.
• Un tubo de lubricante hidrosoluble.
• Caja de baberos protectores.
• Cinta de sujeción de cánula.
• Una cánula de repuesto del mismo nº, con su caja.
• Un cepillo para lavar la cánula.
• Bateas.
• Manómetro para medir la presión del balón. (20-30 mmHg)

Procedimiento para el posible cambio de cánula de paciente:
El movimiento debe de ser rápido, ya que al retirar la cánula el estoma tiende a cerrarse. Algunos autores recomiendan introducir una sonda que nos servirá como guía e impedirá el cierre total del estoma (utilizamos una sonda de aspiración de 14 F a la que le cortamos la conexión). Otros autores refieren que si el patrón respiratorio del paciente está muy comprometido en el momento del cambio, éste se realizará sin la utilización de la sonda-guía. El fin, sería reducir al mínimo el tiempo empleado en el cambio, teniendo en cuenta el riesgo que conlleva. Nuestro paciente está consciente, por lo que tenemos el deber de informar de la técnica con dos fines: el consentimiento por parte del paciente y disminuir la ansiedad de este.
 

Los pasos a seguir son los siguientes:
1.Preparar todo el material necesario para el cambio: campo estéril, guantes estériles, sonda-guía y equipo de traqueostomía, y lubricante en nebulizador.
2. Comprobar el número de la cánula. A la hora del cambio hay que tener en cuenta que el número de la cánula percutánea corresponde al diámetro externo de la luz de la cánula, y en el caso de la cánula de sílex el número corresponde al diámetro interno, aunque el factor que condiciona la entrada o no de la cánula es el tamaño del estoma sobre la piel y la pared de la tráquea.

3. Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición central con respecto a la alineación corporal, manteniendo una ligera hiperextensión del cuello que nos facilite la introducción de la nueva cánula.
4. Comprobar el neumotaponamiento de la cánula. Para ello, inflaremos el balón a fin de evidenciar la ausencia de fuga de aire y lo desinflaremos posteriormente.
5. Lubricar la cánula.
6. Desconectar el circuito del respirador de la cánula percutánea.
7. Desinflar el balón y sujetar la sonda-guía con una mano, con la otra extraer la cánula de forma rápida.
8. Canalizar la cánula a través de la sonda-guía hasta que ésta asome por la boca de la cánula y, sujetándola con una mano, introducir la cánula de sílex con la otra. Si notásemos resistencia, haremos una ligera presión para forzar la entrada, y si a pesar de esto continuase sin entrar no ejerceremos mayor presión, ya que se corre el riesgo de producir un desgarro. Si, por el contrario, la situación respiratoria del paciente es comprometida, el médico determinará las medidas a tomar como una posible dilatación del orificio traqueal.
9. Una vez colocada la cánula inflaremos el balón de neumotaponamiento y comprobaremos

10. Conectar el circuito del respirador a la cánula.

11. Fijar la cánula y comprobar su posición, mediante radiografía de tórax.
 

Bibliografía:

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2. Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, Aardal S. The effect of tracheostomy on outcome in intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:92-8.       
3. Davis K Jr, Campbell RS, Johannigman JA, Valente JF, Branson RD. Changes in respiratory mechanics after tracheostomy. Arch Surg. 1999;134:59-62.       
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5. Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE, Ksibi H, Trouillet JL, Gibert C, et al. Impact of tracheotomy on sedative administration, sedation level, and comfort of mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med. 2005;33:2527-33.      
6. Kollef MH, Ahrens TS, Shannon W. Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med. 1999;27:1714-20.       

7. Saffle JR, Morris SE, Edelman L. Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients. J Burn Care Rehabil. 2002; 23:431-8. 

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