¿Qué es lo qué veo?

   A mi llegada a la unidad he advertido que hay un paciente nuevo en críticos, el Sr.A. Ingresó en la tarde a de ayer. Intervenido de una nefrouretrostomía laparoscópica. Paciente con VVC, SV,un rendón, un JB y VA. Entubado y con ventilación mecánica  IPPV . En el parte del paciente que nos pasa la enfermera de noche, advierte que tras la intervención se le han pautado sueros de lavado vesical. Los apósitos han sido cambiados y la herida ha sido curada a las 7 de la mañana debido a que se produce drenaje de líquido claro peridrenajes y por la propia herida en una cantidad proporcional a la velocidad de administración de los lavados, lo cual es compatible con pensar que existe fuga de suero de lavado hacia el perineo. Sin embargo el paciente sufre oliguria.

Pero mi propósito es desde los pies de la cama de mi paciente traducir a interelaccionar lo que veo.

El monitor:FC 89 lpm, Sat:100%,TA: 110/40 y Fr:12.  Por tanto el paciente se haya taquipneico, hipotenso y eupneico. El ritmo del electrocardiograma revela un ritmo irregular y acelerado por arritmia cardiaca. La onda P no aparece en la onda que describe el monitor, en su lugar aparecen otro tipo de ondas variables en tamaño, frecuencia y forma que la onda P, las llamadas ondas f. Se trata por tanto de  una fibrilación auricular, es decir una completa desorganización de la actividad eléctrica auricular, con pérdida de la función del marcapasos por parte del nodo sinusal.

En uno de los palos de suero aprecio que se está administrando noradrenalina + GS al 5% a 10ml/h (catecolamina con acción vasoconstrictora de vasos de resistencia y capacitancia, estimulante del miocardio.Indicaciones terapéuticas:Estados de hipotensión aguda, como los que ocasionalmente se dan después de una, anestesia espinal, IAM, shock séptico, transfusiones y reacciones a fármacos. Coadyuvante temporal en el tratamiento de parada cardiaca y de hipotensión aguda).

Una unidad de concentrado de hematíes A+, el hematocrito del paciente ha pasado de 11 a 9 en las últimas horas, de aquí su necesidad. Se espera que aumente en un punto tras la administración de la bolsa.

Un GS 1000ml a un ritmo de 85ml/h con el fin de infundir volumen, ya que está en un estado de hipovolémia provocado por la importante fuga de líquido a traves de la herida y zona peridrenaje.

La oliguria, en mi razonamiento, es producida de un lado por la mala perfusión hacia los riñones y de otro porque el paciente al estar hipovolémico no se deshace de líquido que necesita. Los datos que revelan al analítica con respecto a la creatinina que va incrementándose en cada analítica superiores a 1.6mg/dl. Actualmente tiene 2,3 mg/dl. Se le pauta una dosis de media ampolla de furosemida, 10mg o 1 ml. Y me pregunto, ¿en paciente con hipovolémia, es razonable pautarle furosemida?

En principio no. Pero una dosis, me facilitaría comprobar si el riñón funciona y de otro, el paciente tiene volumen pero este no se encuentra donde debiera, es decir en el sistema circulatorio. A su vez si este no se encuentra en el sistema circulatorio porque está en el peritoneo, no se haya per sé, en el sistema que lo llevaría a un riñón hipoperfundido y no podría excretarse. ¡No me queda claro el porqué se pauta¡ por lo que seguiré indagando.

Debido a la inestabilidad hemodinámica que padece, el paciente debe de permanecer intubado y con ventilación mecánica IPPV. Lo que se traduce en una sustitución total de la función ventilatoria, generándose inspiraciones con presión positiva a intervalos determinados y fijos en el tiempo sin que exista sincronización alguna con el paciente. Fijamos FR por ello se encuentra eupneico, VC,Fio2, PEEP,  y flujo. Necesario monitorizar la presión Pico, presión meseta y el VC espirado.

Para mantener al paciente sedado se le administra propofol (agente anestésico intravenoso de corta duración) en perfusión continua en bomba a 4ml/h. dependiendo del Indice de Biespectral (BISS) registrado en el paciente que debe de mantenerse entre 45-50.

Además con el control de la perfusión de la noradrenalina, controlaremos la TA.

Ante la hipotensión del paciente, el corazón aumenta la FC para poder seguir realizando su función y permitir la perfusión al resto de tejidos y órganos, con lo cual  el gasto cardiaco será bajo y la PVC también lo es, de 4 cm de H2O (medición en vena cava) . Para comprobarlo de le coloca un PIcCO al paciente en femoral. Se confirma la teoría.

Se necesita pautar Voluven 6% 20ml/kg/día. Mientras se administra, se produce una mejora general en las constantes monitorizadas.

Pero ¿por qué no administrar dopamina ya que tiene una acción inotrópica positiva sobre el corazón y dilata los vasos sanguíneos renales, y una de las reacciones adversas es la elevación de la TA? El principal problema sería que en un paciente taquipneico como el nuestro, sería arriesgado ya que otra de las reacciones adversas de la dopamina es la taquicardia.

Debo de seguir practicando este sistema. Me parece que de ese modo podré entrenar la interconexión entre todos los conceptos y razonar sobre el porqué y el para qué, al tiempo que me facilita adelantarme a las posibles complicaciones de los pacientes.
En este caso estamos ante una hipovolemia, una disminución del gasto cardiaco y arritmia.
Como posible complicaciones en este paciente:
Insuficiencia renal aguda.
Desequilibrio electrolítico.

Blibiografía:

1. Peña Pérez, G; Hernández Madrid, A; Moro Serrano, C. Fibrilación auricular.Pub. Medicine. 2001;08:2061-8.
2. Vademécum Internacional Medicom. Medimedia-Medicom, S.A. Madrid 2011.

¿Qué es el proyecto bactariemia cero?

     En la unidad he oido hablar a  una de las enfermeras del Proyecto Bacteriamia Cero. Me ha llamado la atención, y lejos de preguntar, me lo ha apuntato en mi block de notas y me he puesto a investigar.

PROYECTO BACTERIEMIA CERO (1,2,3).

   Fue el Dr. Peter Pronovost  de la Universidad Johns Hopkins (EEUU) quien lideró en el año 2003 el "Keystone ICU Project" cuya finalidad es la de reducir infecciones en las unidades de Cuidados Intensivos con un método sencillo. A partir de este proyecto la OMS seleccionó a España como país piloto para el Bacteriemia Zero.

El objetivo es la reducción la tasa de bacteriemias (BRC) asociada a catéter venoso central (CVC) en las Unidades de Cuidados Intensivos de hospitales españoles, a menos de cuatro episodios de bacteriemia por mil días de catéter venoso central, lo que supone reducir un 40 por ciento la tasa media de los últimos años de la UCIs de todo el Sistema Nacional de salud. Se tara de medidas para reducir los errores activos*, particularizando en la las unidades de  UCI desde el momento que se entra  en contacto con el paciente hasta que éste es trasladado a planta. En este periodo, nuestro paciente de cuidados intensivos está expuesto a: fallos de la atención, despistes, distracciones, lapsus o errores de valoración. Todos los pacientes y más los ingresados en la UCI necesitan de una asistencia con “nivel mínimo aceptable” que hace referencia al nivel de conocimiento actual, los recursos disponibles y el contexto en que se produce la atención frente al riesgo de no tratamiento u otro tratamiento. Tenemos que tender a la ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria.

El proyecto tiene en consideración dos aspectos:

1.-Implantación de medidas STOP Bacteriemia.

2.- Plan de seguridad integral en la UCI (PSI).

En cuanto a la inserción de un cateter venoso central desvela lo siguiente: 

Higiene de manos: Proceso indispensable con objeto de disminuir la contaminación de las manos y prevenir la propagación de gérmenes patógenos a zonas no contaminadas. Por lo que prevenimos la transmisión de infecciones en el medio sanitario.

Inserción del cateter: La profilaxis con antibióticos no reduce las bacteriemias relacionadas con catéteres.
La inserción de catéteres venosos de forma urgente sin respetar las medidas barreras incrementa el riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter.
Asegurar una habitación adecuada para realizar la técnica sin riesgo de contaminación.
Seleccionar el lugar de inserción valorando el riesgo de infección frente al riesgo de complicaciones mecánicas, preferentemente la vía subclavia. Si no es posible se utilizará la vía yugular,  y en su defecto la femoral o la axilar.
Cuando no es posible la inserción en vena basílica, utilizar las venas subclavias excepto en los casos en los que esté contraindicado: deformidades anatómicas, alteraciones de la coagulación y enfermedades renales si pueden requerir diálisis.
Usar un catéter venoso de una sola luz, excepto que sean necesarias múltiples luces para el tratamiento.
Considerar los catéteres tunelizados en aquellos casos en los que el paciente precise de un acceso vascular durante un largo periodo de tiempo (más de 30 días).
Evaluar diariamente la necesidad del catéter venoso y retirarlo cuando no sea necesario, o cambiarlo a un catéter monolumen cuando sea posible.


Antisepsia:Reducir el número de microorganismos habituales en la piel e inhibir su crecimiento.
Crear una superficie de trabajo estéril que actúe como una barrera entre el lugar de la inserción y los posibles focos de contaminación. Para la asepsia cutánea, previa a la inserción del catéter, preferentemente, se utilizará una solución de clorhexidina ( 0.05%).

Medidas barrera: Para la inserción de catéteres venosos centrales (incluidos los de inserción periférica) y catéteres arteriales deben utilizarse medidas de máxima barrera (mascarilla, gorro, gafas, protectoras y bata, paños, sábanas y guantes estériles). El personal que ayuda a la inserción deben cumplir las medidas anteriores y las colaboradoras con el profesional que está realizando la técnica deben colocarse, como mínimo, gorro y mascarilla.

Cuidados y mantenimiento: Las pomadas con antibiótico no reducen las bacteriemias relacionadas con catéteres.

La aplicación de un apósito estéril en el lugar de la inserción en
el catéter debe sde realizarse antes de que las medidas de barrera sean retiradas.

*Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, torpezas, incumplimiento de procedimientos), como resultado de una intervención sanitaria y desencadena una discapacidad que puede medirse.

1. Proyecto "Keystone ICU" Bacteriemia cero, 1ª edición, 2009. Basado en el desarrollado por la Universidad Johns Hopkins (Pronovost el al.,N Eng J Med, 2006; 2725:32).
2. Plan de seguridad del sistema nacional de salud: Bacteriemia cero. Visitado el 22 de Enero 2013.Disponible en:

http://www.cuidadosintensivos.es/mediapool/73/733359/data/accesos_vasculares.pdf

3. Ministerio de Sanidad y Consumo, Plan Nacional de calidad del Sistema Nacional de Salud: Módulo de formación de Bacteriemia cero. Visitado el 22 de Noviembre del 2013. Disponible en: http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/index.html.

Enfermería:Confidencialidad/ Intimidad/Confort

     Se define Confidencialidad como la propiedad de la información, por la que se garantiza que está accesible únicamente a personal autorizado a acceder a dicha información. La confidencialidad ha sido definido por la Organización Internacional de Estandarización (ISO) en la norma ISO-17799 como "garantizar que la información es accesible sólo para aquellos autorizados a tener acceso".

Según la Real Academia Española se define confidencial como que se hace o se dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas.

 

   De otro lado, la Intimidad es la preservación del sujeto y sus actos del resto de seres humanos.

Es un derecho fundamental establecido en la Constitución Española de 1978.El Art. 18 establece:

"1. Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen".

La definición de la Real Academia Española es: Zona espiritual íntima y reservada de una persona o de un grupo, especialmente de una familia.

 

   Finalmente el confort, definido por la Real Academia Española como, aquello que produce bienestar y comodidades.

 

 

   Estas tres palabras forman parte de , lejos de las técnicas enfermera, junto con el respeto al paciente y a la familia, la base del cuidado. A ello, hay que sumar a la aplicación de conocimientos del profesional, basados en la evidencia científica actual.

La confidencialidad en el ámbito sanitario, se refiere a la preservación de los datos, que son propios del individuo, del paciente. Lo que me cuente el paciente queda entre él y yo enmarcado dentro del secreto profesional, como un principio ético y que adquiere incluso repercusión legal, donde se mantiene en un juicio.Es una obligación legal.

La intimidad en el campo sanitario se refiere a la preservación de lo íntimo. Los pacientes  en el medio hospitalario sobre todo los pacientes críticos, pierden intimidad, pese a que se intente en lo posible preservarla. En definitiva, en el locus control del paciente (la percepción de una persona de lo que determina el rumbo de su vida) predomina el locus externo (relación directa entre lo que ha hecho y el resultado: Esfuerzo, capacidad, responsabilidad, etc.); el locus interno (no existe una relación directa entre lo que ha hecho y el resultado, no existe capacidad de control) queda relegado a nada. Inclusive las decisiones médicas sobre lo que acontece al paciente, en la mayoría de los casos es decidido por la familia y el médico, sobre todo cuando el paciente crítico se haya sedado, incapaz de tomar decisiones propias. En el aseo, por ejemplo donde un grupo de extraños te desnudan y descubren lo más intimo de ti, te manipulan para la higiene con unos objetivos ya comentados en otra reflexión y en relación directa con el confort.

La unidad de la REA dispone de cortinas para tal fin, pero no debemos de olvidar que dentro de esas cortinas también debemos de preservar su intimidad. No se debe de olvidar que tan extraño es para el paciente el que permanece fuera de esas cortinas como el que permanece dentro y todo ello con independencia del estado de consciencia del paciente.Se debe de preservar la intimidad de paceinte con toallas que cubran senos y genetales mientras se procede a la higiene del resto del cuerpo oviando comentarios no apropiados con respecto a su imagen o situación de aseo.

Preservar la intimidad en este y otros procesos, como la simple monitorización (ej ECG, temperatura...) dan seguridad al paciente y a la familia, cuando ella se encuentra presente.  A nadie le gusta hacer una deposición en la cama, en una bolsa de colostomía, o en un sillón. Por ello preservar la intimidad en todas y cada una de las actividades que desempeñemos en de vital importancia para facilitar el bienestar y per sé el confort de los pacientes críticos y te todos ellos en general. Debe de formar parte de nuestra ética profesional.

La familia se da cuenta de ello, también no hay que negar que forma parte de la imagen que enfermería da a la sociedad. El hecho de una simple arruga en una sábana bajera en tu cama, es una cuestión de estética, sin embargo para un paciente crítico, puede ser la diferencia entre una piel íntegra y una úlcera por presión.
Estos actos son los que nos llevan a  una práctica en nivel de excelencia.

 

 

 

Protección contra las infecciones. Cura de heridas quirúgicas al Sr.A.

    El Sr.A. es un paciente de 82 años que ingresa en a REA de quirófano por una intervención realizada a nivel abdominal por recidiva tumoral de un adenocalcinoma de recto a nivel de anastomosis colorectal, a unos cuatro centímetros del ano. En la intervención se le realiza un implante peritoneal a nivel del uréter derecho. Con radioterapia preoperatoria, describiéndose la cirugía como una amputación abdominal muy laboriosa, que ha precisado apertura de la cara posterior de la vegiga, que es suturada y debe de comprobarse estanqueidad con azul de metileno. Al mismo tiempo se ha reseccionado parte del intestino grueso realizando una colostomía terminal. Como antecedentes personales: Cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, fumador desde hace 40 años y exbebedor importante hace 22 años. No alergias conocidas.

El paciente acude a la unidad con un drenaje Redon en perineé y un drenaje de Jackson-Pratt en pelvis.

Llega entubado, hemodinámicamente estable. También tiene un taponamiento nasal que se debe de realizar por epíxtasis producida al intentar ponerle una sonda nasogátrica, por lo que se indica, desde el equipo de otorrinos que no debe de retirarse hasta transcurridas 48h. 

   En la valoración que he realizado en la mañana, el Sr.A, tiene ritmo sinusal, con una FC de 76 lpm, y 18 rpm, tiende a la hipertensión, con unas sistólicas de 170-160 mmHg, eupnéico, afebril, con gafas nasales a tres l/mit, con una saturación del 100%. Tras auscultación pulmonar no se observan secreciones y en la auscultación abdominal se aprecian borborigmos.

Sigue en dieta absoluta, y se le suspende perfusión de insulina por presentar, al menos un episodio de hipoglucemia el día anterior.

Poliuria es de aspecto claro, con restos de hematuria. Sin tratamiento de furoxemida (buena señal de que los riñones funcionan bien sin ayuda).

Escaso débito por los drenajes.

Realiza el mismo cambios posturales.

Consciente, orientado, animado y dicharachero.

 

    No sabemos quien de las auxiliares viene a los boxes de críticos, y le propongo a la enfermera empezar nosotras. Le parece buena buena idea. Me dirijo al departamento de sucio y voy preparando el agua (de los dos pacientes críticos), carro de sucio, esponjas jabonosas... y luego el carro de limpio... Y cuando me dirijo a los boxes, se oye decir a una auxiliar, hoy no lavo, que laven las estudiantes. Se percata de mi presencia e intenta disimular. Yo no me lo tomo como que se estén aprovechando de mí, ya que es para mí es una oportunidad de relizar mi práctica clínica. La higiene de un paciente es mi responsabilidad. Esta actividad es una  actividad delegada, sí, pero esta es propia de enfermería y mí responsabilidad. Así que yo sinceramente lo agradezco.

 

     Después de la higiene del Sr. A, la enfermera me comenta que hay que relizar la cura de las heridas quirúrgicas del paciente y me comenta qué me parece hacerlo sin ayuda. Ella me dará material si me faltase y observará como lo hago, mientras le explico como y porqué. ¡Me parece fantástico!

Material:

Campo estéril, gasas estériles, guantes estériles, suero, clorhexidina acuosa al 2%, apósitos tres quirúrgicos autoadesivos medianos y uno grande, gorro y mascarilla.

Prendimiento que he llevado a cabo:

Llevo carro de curas.

Corro cortinas (importante la intimidad del paciente, que trataré en otro momento).

Informo al paciente de la actividad y le advierto de que en el momento de que le moleste en el proceso me avise. Valoro dolor usando la escala de EVA. El paciente informa de 2.

Lavado de manos( con agua y jabón).

Me coloco gorro (prevención de caída de pelo en la herida) y mascarilla (previniendo la trasmisión aérea de microgotas al hablar).

Con guantes limpios retiro los apósitos.

Valoración de las heridas:

1.- Herida quirúrgica abdominal, suprainfraumbilical (por incisión en línea media anterior),cerrada por primer intención con grapas. De unos 30 cm de longitud. No rojeces. No caliente.No hematoma. No se aprecian puntos de supuración.Buen aspecto.

2.- Inserción del drenaje JB fuera del campo de la herida anterior, drena escaso líquido .No rojez. No caliente. Presencia de dos puntos de hilo para sujeción.

Lavado de manos con solución hidroalcohólica.

Me pongo guantes limpios, para la preparación del campo estéril.

Sobre el campo estéril deposito el material abriendo los blisters de las gasas, guantes estériles, y apósitos quirurgicos autoadesivos y los deposito sobre el campo sin tocar. Deben de caer dentro y que 2,5 cm en el perímetro del campo se considera no estéril.

Mojo con SFF un paquete de gasas.

Deshecho primer pluff de clorhexidina y mojo uno de los paquetes de gasas.

Un tercero lo dejo para secar.

Limpio con suero, siguiendo un movimiento circular de dentro a fuera  y de craneal a caudal ( herida 1). Limpieza con clorhexidrina siguiendo mismo patrón. Dejo actuar 20 segundos.

Tapo la herida el apósito grande.

Advierto de que debería de cambiar de guantes estériles, ya que voy a proceder a la cura de la herida 2.

El procedimiento en la cura de la herida 2 es el mismo. Necesito otro apósito y me lo facilita la enfermera. ¡Me he quedado corta en material!

 

Tras el proceso de cura me felicita la enfermera y yo he aprendido a organizarme una técnica sola, valorando los inconvenientes que pudieran surgir:

Cuidado con la falta de material en el campo estéril, supondría más tiempo.

Control del dolor durante el proceso, verbal y gesticular del paciente.

 

Preguntas del proceso:

¿Porqué clorhexidina y no povidona yodada?

1. La povidona yodada reseca mucho la herida, sobre todo los puntos de incisión de las grapas y sobre las grapas tiene una acción oxidante.
2. Existen diferencias importantes en relación a las propiedades, ya que la clorhexidina posee un efecto inmediato (de 15 a 30 segundos) y un efecto residual de 6 horas, en comparación con la povidona yodada que posee un inicio de acción de 3 minutos y una duración de 3 horas1.
3. La clorhedixina presenta una acción bactericida (frente Gram positivas y Gram negativos) y fungicida, reduciendo la colonización bacteriana. La povidona yodada también presenta un efecto bactericida, pero éste es algo más limitado y tiene mayor efecto de antisepsia sobre la piel cuando se trata de intervenciones en el campo quirúrgico.
4. La clorhexidina, se presenta en concentraciones de 0.05 al 4%, siendo una tema de debate entre los diferentes autores que no llegan a un consenso sobre cual sería la mejor concentración.
5. La absorción sistémica de la clorhexidina es prácticamente nula, mientras que la povidona yodada puede presentar dermatitis de contacto y acidosis metabólicas con el uso prolongado.
6. La relación coste-efectividad la clorhexidina también sería el antiséptico de elección.

 

Propósitos de mejora:

Metodológicamente la intervención ha sido realizada correctamente. Las argumentaciones a la enfermera han sido válidas.

Dado el protocolo existente en la unidad en cuanto al uso de las diferentes concentraciones de clorhexidina, afinanzaré su comprensión, ya que tenia mis dudas sobre la clorhexidina acuosa al 2% y la del 0.5%. Pero tratándose de una herida cerrada me he decantado por la acuosa al 2%. Visto que no existe consenso entre autores me guiaré pro el protocolo de la unidad y solicitaré más información al respecto.

La enfermería es una ciencia. Debo de estás al tanto de forma continua de la evidencia científica  del monento de un modo continuo.

 

 Bibliografía consultada :

1. Sánchez-Saldaña,L.;SáenzAnduaga,A. Antisépticos y desinfectantes.Dermatología Peruana 2005; Vol 15: Nº2.
2. Clorhexidina vs Povidona. Consultado el 18/01/2013. Disponible en:   http://www.enfermero.cl/index.php option=com_content&view=article&id=581:clorhexidina-vs

 

 

 

 

 

¿Un déficit de actividades recreativas?

  

    Ayer, estuve interviniendo en el cuidado del Sr. B. Estaba consciente, orientado y colaborador, pero daba la sensación de que su colaboración era apática. Pese a que está en tratamiento con los fisioterapeútas, debido a la hemiparesia en el hemicuerpo izquierdo, el lado derecho parece movilizarlo con más destreza. Se encuentra afebril y hemodinámicamente estable, con un flutter sostenido. Se ha pasado al sillón y a sido conectado 15 mit. a tubo en T, observándose bigeminismo ventricular (contracciones ventriculares por alternancia del latido sinusal con un acoplamiento constante entre los pares de latidos sinusales y las CVP(1)), se conecta de nuevo a soporte y pasa a cama. El paciente se encuentra en ventilación mecánica con CPAP(2), con presión sostenida con PEEP(3) de 5cm de H2O y con una presión soporte que era de 8 antes de ser conectado a tubo en T y de 12 después.

Desde que llegué a la unidad hasta ahora he notado que está más apático y decaído. Todas las mañanas, aunque no me encuentre en el equipo que lleva su cuidado directo, me paso le doy los buenos días y le pregunto sobre cómo ha pasado la noche, y en los "ratillos libres" conversamos un poquito.

Hoy de camino al hospital, he pasado por un quiosco de prensa y me he acordado del Sr. B. y le he comprado el periódico. No he reparado en ninguno en particular, he elegido el que tenia más revistas.

Hoy me he ido con el equipo que le asiste y tras la higiene, las curas y el desayuno, le he propuesto leer el periódico, pero no tenia ganas. Le he dado otro tipo de alternativas pero tampoco ha habido resultado. Se encuentra desanimado.

Lejos de un Déficit de actividades recreativas, creo que el principal diagnóstico está en la Impotencia r/c el tratamiento relacionados de su enfermedad y  manifestado por la apatía y  la depresión por el deterioro físico.

Por tanto es imprescindible proporcionar  apoyo emocional (seguridad, aceptación y ánimo, sobre todo en momentos de tensión) y esperanza (facilitar el desarrollo de una perpestiva positiva en una situación dada).

También sería conveniente insistir al equipo médico de la necesidad de una valoración de un posible cuadro depresivo y su posible tratamiento.

Además, esta situación se complica cuando existe un deterioro en la comunicación verbal que dificulta la expresión de sus pensamientos, por la traqueotomía a la que ha sido sometido. 

Con el fin de facilitar la comunicación en la unidad se le ha proporcionado un cartel con el alfabeto y símbolos que utilizamos para la comunicación, pero este sistema queda "corto" para expresar, lo que desde mi humilde punto de vista, lleva dentro.
Seguiré trabajando, sobre los diagnósticos de enfermería con el Sr. B con mediante una escha activa y dandole el tiempo que necesite.

 

 

(1) Contraccines ventriculares prematuras.

(2) Presión positiva continua en la vía aérea.

(3) Presión positiva al final de la espiración.

 

Admistración del fármaco. Gran responsabilidad de enfermería.

     Podría, en este diario explicar, la administración de complicados tratamientos. Pero me gustaría subrayar lo más obvio, pero lo más fundamental a la hora de la administración  de una medicación. No hay que dar nada por sentado.

Se trata de una actividad interdependiente. Es decir, que es necesario que el médico paute el fármaco y la posología a administrar a un paciente. De otro lado, la orden debe de estar por escrito en el formato adecuado (en el caso de la REA, formato electrónico); también la orden de administración puede darse oral, pero ¡CUIDADO!, la responsabilidad es nuestra y debemos de insistir de que se haga constancia de la prescripción lo más pronto posible.

Actualmente, en la mayoría de la unidades la medicación viene preparada del departamento de farmacia. En la unidad de REA, sólo los pacientes críticos tienen su propio cajetín, pero en no siempre viene toda la medicación y es necesario recurrir a nuestro dispensario de medicación dispuesto en contenedores basculantes transparentes, excepto los fármacos fotosensibles. 

El dispensario está ordenado por principio activo y por orden alfabético, y esto me parece digno de mención, ya que en ningún sitio donde he rotado lo tienen tan ordenado y de una manera tan lógica.

Y en este punto, me quisiera detener. Este criterio de orden en los fármacos, es vital, no sólo marca un criterio general en la  unidad, sino que este criterio consensuado, repercute en tiempo, en reducir el tiempo de acción, y esto es vital para los pacientes en general y más en este tipo de pacientes.

 

Desde el momento de la prescripción del fármaco, sea cual sea, la responsabilidad es nuestra. El quién, cómo, cuando, donde, porqué y para qué, es importantísimo tenerlo claro ya que es el paciente quien pudiera sufrir consecuencias tan graves como la muerte. La vida del paciente está en nuestras manos y ello deriva es una extrema responsabilidad. De todo ello deriva que la metodología en el trabajo clínico debe de hacerse costumbre y con racionabilidad, no es una actividad mecánica, no debe de ser rutina.

Por tanto es y debe de ser uno de los mandamientos en enfermería las cinco comprobaciones:

1. Al paciente correcto.
2. Administrar el fármaco correcto: inspeccionar color, caducidad, preparación previa a la administración.
3. A la dosis correcta.
4. A la hora y ritmo correcto.
5. Por la vía correcta.

La realización de estas cinco comprobaciones básicas reduce el riesgo de cometer errores en la administración de medicamentos. Son reglas que salvan vidas.

Paciente:  B.P.N.

Fármaco: CLEXANE Sol. iny. 40 mg/0,4 ml (4.000 UI)

Posología: c/12h. VS.

 

El paciente  B.P.N. es un paciente consciente y orientado y son las 9 de la mañana (hora para la administración).
Procedo a:
 

Lavado de manos.

Preparación del fármaco en batea (compruebo el fármaco (1),dosis, caducidad, estado) , guantes, gasa y SFF.

Informamos al paciente.
Comprobamos que el paciente es el correcto.
Nos ponemos los guantes y procedemos a la administración.

Limpiamos con SFF ayudados de una gasa ya que el uso de antisépticos pueden desactivar al fármaco. La inyección debe ser administrada preferiblemente cuando el paciente esté acostado. El Clexane se administra por inyección subcutánea profunda. La administración debe ser de forma alterna entre la izquierda y derecha de la pared abdominal anterolateral o posterolateral.

La aguja debe ser introducida en toda su longitud de forma suave y verticalmente (90º) en un doblez de piel formado entre el pulgar y el índice, ello hace posuble que la burbuja de aire quede sellando al fármaco y lo mantenga donde debe. El doblez de la piel no debe ser liberado hasta que la inyección sea completa. No se frota el sitio de inyección después de la administración, evitándose el hematoma.

Se acomoda al paciente.

 

Pero, ¿qué ocurre cuando al pacente A.B.G se la ha pautado P.F.N(Solución polielectrolítica normalizada) 1000c.c/12 horas V.I, y tenemos en cuenta que se tratata de un paciente con los niveles de glucemia sin normalizar?

Este tipo de suero altera los niveles de glucemia, de tal modo que nuestro paceinte tenderá a sufrir hiperglucemias. Por tanto, este fármaco está pautado, ¿pero qué responsabilidad tiene enfermería?

Nuestro deber es comunicarlo al médico responsable, suponiendo que no se ha percatado de la situación del paciente. También ello es responsabilidad de enfermería.

Y efectivamente, esta incidencia es comunicada al médico responsable del paciente. Al principio parece reticente a modificar el tratamiento, paro se insiste en la situación. A los 10 minutos de haberlo comunicado, la pauta ha sido cambiada.

Enfermería es "el guardian" del paceinte, además del proveedor de cuidados, evitando posibles eventos adversos.




(1)El Clexane se administra en forma de inyección subcutánea para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, tratamiento de la trombosis venosa profunda (con o sin embolia pulmonar), tratamiento de la angina inestable e infarto agudo de miocardio sin onda Q y tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Además se trata de un paciente  que hace vida cama sillón, por lo que se indica también.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Trabajo interdisciplinario. Repercusión en los pacientes y en sus familiares.

     En principio, el término «interdisciplinario» se aplica en el campo pedagógico, al tipo de trabajo científico que requiere metodológicamente de la colaboración de diversas y diferentes disciplinas y, en general, la colaboración de especialistas procedentes de diversas áreas tradicionales.

Queda claro que independientemente de la unidad o del ámbito sanitario donde nos encontremos, el trabajo interdisciplinario es fundamental para mejorar la desviación de salud de nuestros pacientes, y como consecuencia ello, esta acción interdisciplinaria repercutirá en el propio contexto del paciente (familia, trabajo, amigos…). Cada paciente acude a nuestra unidad con un historial médico, pero también con una historia propia y familiar. Estamos de acuerdo que en la unidad ,médicos, enfermeras, auxiliares y celadores son parte del equipo sanitario que atiende al paciente y a la familia; otros son, los profesionales administrativos y limpiadoras que no realizan actividades sanitarias sobre el paciente, pero que debemos de ser conscientes de que, también dependemos de su trabajo para realizar el nuestro.

 

La siguiente reflexión a sido consecuencia de la observación que he realizado en estos pocos días. ¡Incluso para esto hay un motivo! ya que para mí es importante a la hora de ubicarme en el entorno donde desarrollo mis prácticas y evaluar qué repercusión, si en principio hay alguna, tiene sobre  el paciente y la familia.

 

Como ejemplo, describiré lo acontecido hoy. Sobre las 11h se le ha realizado una ecografía transesofágiaca a D. A. Para realizar dicha ecografía acuden tres médicos, la enfermera encargada del paciente y una servidora que ayuda en la actividad. El ecógrafo lo traen los celadores y la preparación del paciente para dicha prueba diagnóstica lo realiza enfermería.

Enfermería realiza actividades interdependientes, en esta operación, como la administración de propofol pautada por uno de los médicos asistentes, se pautan 30mg a demanda del estado de consciencia del paciente. También se vigilan contantes y la colocación del tubo,  que hace de guia en la entrada a la sonda del ecógrafo.

Puedo visualizar la aorta, las aurículas y los ventrículos, así como las válvulas mitral y tricúspide. Intento aprender de los comentarios que realiza el equipo médico que realiza la prueba diagnóstica, pero es difícil, ya que comentan entre ellos no sólo lo que se visualiza, sino da la sensación de que están practicando con el ecógrafo, dan la sensación de que no saben qué buscan y se afanan por visualizar estructuras y comprobar para qué sirve cada botón del aparato.

Es tal su concentración en la técnica que no se percatan que el señor A. va recobrando un cierto grado de consciencia que varían entre sopor y estudor. Es la enfermera quien advierte al equipo médico de la situación. En este momento ya llevan unos 40 minutos con la técnica y parecen aprovechar la misma para adquirir práctica con el ecógrafo.

Esto me sorprende. Se que esto puede ser contradictorio, de hecho yo estoy en l aunidad de la REA para practicar los conocimentos adquiridos en mi paso por las clases magistrales. Pero en mi práctica clínica tengo como prioridad la comodidad, el confort, la intimidad y el respeto hacia el paciente. Prefiero la prudencia, jamás, pongo como ejemplo, he intentado canalizar una vía a un paciente más de dos intentos, ¡días malos tenemos todos!, sin embargo, me da la sensación de que este paciente es como un "conejillo de indias" en manos de un grupo de médicos que cada vez es más numeroso, pasándose la sonda del ecógrafo  unos a otros.

 

Llega la hora de la visita de los familiares, y son advertidos por la enfermera, con dos intenciones; de un lado, saber si deben de avisar a la familia de que el paciente está siendo sometido a una prueba diagnóstica , es decir, saber cuanto les queda y de otro dar un "toque" de advertencia de la hora que es. Las visitas son, efectivamente cortas en tiempo y en frecuencia, como yo proveía en mi primera reflexión y me parece que la enfermera también lo hizo con esa intención.

Uno de los médicos contesta entre risas " bueno queda ya poco, ya se sabe, el paciente es lo primero".

Sí, el paciente es lo primero, tiene razón, pero también la familia que sólo se le a advertido de que a su familiar se le está sometiendo a una prueba. Ellos no saben en la sala de espera qué prueba, el por qué y el para qué. Ello puede crear una gran ansiedad consecuencia de la preocupación de estas preguntas sin contestar.

 

En cuanto se recoge el material y mientras la enfermera y ala auxiliar preparan al señor A., propongo ir a la sala de espera de los familiares para avisarlos de que pueden visitar a su familiar.

Llego a la sala y pregunto por ellos. Ellos se levantan sobresaltados, extrañados porque el resto de los familiares han entrado ya y ellos no.

Por el camino me preguntan y les explico que se le estaba realizando una prueba, en concreto una ecografía y que a lo largo de su visita el médico le informará de la evolución de su familiar.

Me da la sensación de que enfermería debe de ir "justificando" la actuación médica en el aspecto psicosocial del paciente y de la familia.

Llevo pocos días en la unidad, quizá sean conclusiones apresuradas, pero enfermería/auxiliares y celadores, trabajan en equipo, por el contrario los médicos, viven en un mundo demasiado paralelo.

 

En definitiva el médico trata la patología y enfermería/auxiliares al enfermo.