El Sr.A. es un paciente de 82 años que ingresa en a REA de quirófano por una intervención realizada a nivel abdominal por recidiva tumoral de un adenocalcinoma de recto a nivel de anastomosis colorectal, a unos cuatro centímetros del ano. En la intervención se le realiza un implante peritoneal a nivel del uréter derecho. Con radioterapia preoperatoria, describiéndose la cirugía como una amputación abdominal muy laboriosa, que ha precisado apertura de la cara posterior de la vegiga, que es suturada y debe de comprobarse estanqueidad con azul de metileno. Al mismo tiempo se ha reseccionado parte del intestino grueso realizando una colostomía terminal. Como antecedentes personales: Cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, fumador desde hace 40 años y exbebedor importante hace 22 años. No alergias conocidas.
El paciente acude a la unidad con un drenaje Redon en perineé y un drenaje de Jackson-Pratt en pelvis.
Llega entubado, hemodinámicamente estable. También tiene un taponamiento nasal que se debe de realizar por epíxtasis producida al intentar ponerle una sonda nasogátrica, por lo que se indica, desde el equipo de otorrinos que no debe de retirarse hasta transcurridas 48h.
En la valoración que he realizado en la mañana, el Sr.A, tiene ritmo sinusal, con una FC de 76 lpm, y 18 rpm, tiende a la hipertensión, con unas sistólicas de 170-160 mmHg, eupnéico, afebril, con gafas nasales a tres l/mit, con una saturación del 100%. Tras auscultación pulmonar no se observan secreciones y en la auscultación abdominal se aprecian borborigmos.
Sigue en dieta absoluta, y se le suspende perfusión de insulina por presentar, al menos un episodio de hipoglucemia el día anterior.
Poliuria es de aspecto claro, con restos de hematuria. Sin tratamiento de furoxemida (buena señal de que los riñones funcionan bien sin ayuda).
Escaso débito por los drenajes.
Realiza el mismo cambios posturales.
Consciente, orientado, animado y dicharachero.
No sabemos quien de las auxiliares viene a los boxes de críticos, y le propongo a la enfermera empezar nosotras. Le parece buena buena idea. Me dirijo al departamento de sucio y voy preparando el agua (de los dos pacientes críticos), carro de sucio, esponjas jabonosas... y luego el carro de limpio... Y cuando me dirijo a los boxes, se oye decir a una auxiliar, hoy no lavo, que laven las estudiantes. Se percata de mi presencia e intenta disimular. Yo no me lo tomo como que se estén aprovechando de mí, ya que es para mí es una oportunidad de relizar mi práctica clínica. La higiene de un paciente es mi responsabilidad. Esta actividad es una actividad delegada, sí, pero esta es propia de enfermería y mí responsabilidad. Así que yo sinceramente lo agradezco.
Después de la higiene del Sr. A, la enfermera me comenta que hay que relizar la cura de las heridas quirúrgicas del paciente y me comenta qué me parece hacerlo sin ayuda. Ella me dará material si me faltase y observará como lo hago, mientras le explico como y porqué. ¡Me parece fantástico!
Material:
Campo estéril, gasas estériles, guantes estériles, suero, clorhexidina acuosa al 2%, apósitos tres quirúrgicos autoadesivos medianos y uno grande, gorro y mascarilla.
Prendimiento que he llevado a cabo:
Llevo carro de curas.
Corro cortinas (importante la intimidad del paciente, que trataré en otro momento).
Informo al paciente de la actividad y le advierto de que en el momento de que le moleste en el proceso me avise. Valoro dolor usando la escala de EVA. El paciente informa de 2.
Lavado de manos( con agua y jabón).
Me coloco gorro (prevención de caída de pelo en la herida) y mascarilla (previniendo la trasmisión aérea de microgotas al hablar).
Con guantes limpios retiro los apósitos.
Valoración de las heridas:
1.- Herida quirúrgica abdominal, suprainfraumbilical (por incisión en línea media anterior),cerrada por primer intención con grapas. De unos 30 cm de longitud. No rojeces. No caliente.No hematoma. No se aprecian puntos de supuración.Buen aspecto.
2.- Inserción del drenaje JB fuera del campo de la herida anterior, drena escaso líquido .No rojez. No caliente. Presencia de dos puntos de hilo para sujeción.
Lavado de manos con solución hidroalcohólica.
Me pongo guantes limpios, para la preparación del campo estéril.
Sobre el campo estéril deposito el material abriendo los blisters de las gasas, guantes estériles, y apósitos quirurgicos autoadesivos y los deposito sobre el campo sin tocar. Deben de caer dentro y que 2,5 cm en el perímetro del campo se considera no estéril.
Mojo con SFF un paquete de gasas.
Deshecho primer pluff de clorhexidina y mojo uno de los paquetes de gasas.
Un tercero lo dejo para secar.
Limpio con suero, siguiendo un movimiento circular de dentro a fuera y de craneal a caudal ( herida 1). Limpieza con clorhexidrina siguiendo mismo patrón. Dejo actuar 20 segundos.
Tapo la herida el apósito grande.
Advierto de que debería de cambiar de guantes estériles, ya que voy a proceder a la cura de la herida 2.
El procedimiento en la cura de la herida 2 es el mismo. Necesito otro apósito y me lo facilita la enfermera. ¡Me he quedado corta en material!
Tras el proceso de cura me felicita la enfermera y yo he aprendido a organizarme una técnica sola, valorando los inconvenientes que pudieran surgir:
Cuidado con la falta de material en el campo estéril, supondría más tiempo.
Control del dolor durante el proceso, verbal y gesticular del paciente.
Preguntas del proceso:
¿Porqué clorhexidina y no povidona yodada?
- La povidona yodada reseca mucho la herida, sobre todo los puntos de incisión de las grapas y sobre las grapas tiene una acción oxidante.
- Existen diferencias importantes en relación a las propiedades, ya que la clorhexidina posee un efecto inmediato (de 15 a 30 segundos) y un efecto residual de 6 horas, en comparación con la povidona yodada que posee un inicio de acción de 3 minutos y una duración de 3 horas1.
- La clorhedixina presenta una acción bactericida (frente Gram positivas y Gram negativos) y fungicida, reduciendo la colonización bacteriana. La povidona yodada también presenta un efecto bactericida, pero éste es algo más limitado y tiene mayor efecto de antisepsia sobre la piel cuando se trata de intervenciones en el campo quirúrgico.
- La clorhexidina, se presenta en concentraciones de 0.05 al 4%, siendo una tema de debate entre los diferentes autores que no llegan a un consenso sobre cual sería la mejor concentración.
- La absorción sistémica de la clorhexidina es prácticamente nula, mientras que la povidona yodada puede presentar dermatitis de contacto y acidosis metabólicas con el uso prolongado.
- La relación coste-efectividad la clorhexidina también sería el antiséptico de elección.
Propósitos de mejora:
Metodológicamente la intervención ha sido realizada correctamente. Las argumentaciones a la enfermera han sido válidas.
Dado el protocolo existente en la unidad en cuanto al uso de las diferentes concentraciones de clorhexidina, afinanzaré su comprensión, ya que tenia mis dudas sobre la clorhexidina acuosa al 2% y la del 0.5%. Pero tratándose de una herida cerrada me he decantado por la acuosa al 2%. Visto que no existe consenso entre autores me guiaré pro el protocolo de la unidad y solicitaré más información al respecto.
La enfermería es una ciencia. Debo de estás al tanto de forma continua de la evidencia científica del monento de un modo continuo.
Bibliografía consultada :
- Sánchez-Saldaña,L.;SáenzAnduaga,A. Antisépticos y desinfectantes.Dermatología Peruana 2005; Vol 15: Nº2.
- Clorhexidina vs Povidona. Consultado el 18/01/2013. Disponible en: http://www.enfermero.cl/index.php option=com_content&view=article&id=581:clorhexidina-vs
