El Sr.B. intervenido de una nefrouretrostomía laparoscópica. Paciente con VVC, SV,un
rendón y JB. Oligúrico. Entubado y con ventilación mecánica IPPV. hipotenso eupnéico, normocárdico y con un saturación del 100%. Sufre una hopovolémia con, una
disminución del gasto cardiaco. Y sufre un fallo renal agudo.
Se le canaliza un Shaldon* en famoral, para someterle a HDFVVC, que responde a las siglas
homodiafiltración continua venosa-venosa.
El tratamiento consiste en
hacer pasar la sangre a través de un filtro y obtener un ultrafiltrado del
plasma, con una determinada concentración de toxinas y otros solutos.
La sangre es extraída del Sr.B. con una bomba a un flujo lento (100-150 ml/m) y se hace pasar a través
de un pequeño dializador, él liquido de diálisis estéril, será impulsado por
otra bomba a contracorriente al interior del dializador, solo que a un flujo
que es el 3% del usado habitualmente en hemodiálisis convencional.
El intercambio de sustancias
se produce ,debido a un fenómeno de convección (es el paso de líquidos y solutos
a través de la membrana del filtro por diferencia de presiones) y de difusión;
este intercambio de sustancias va a depender del gradiente de presiones, del
flujo de sangre, del liquido dializador y del tiempo de duración del
tratamiento.
Por los anteriores
mecanismos de difusión y convección, se elimina agua plasmatica, electrolitos y
solutos de peso molecular medio que estan disueltos en la sangre, conservando
esta los elementos celulares y las proteínas.
Dada la gran perdida de
líquidos y electrolitos es necesaria la reposición de estos al paciente durante
la realización de la técnica. Para clarificar, el sistema de hemosiálisis al que se le somete, adjunto este esquema y las consiguientes anotaciones.
1.ACCESO VASCULAR.Catéter
de doble vía tipo “Shaldon” (poliuretano o silicona):
-
Rama arterial: sangre del paciente al sistema (la
saca).
-
Rama venosa: sangre del sistema al paciente (la
introduce).
2. LÍNEAS SANGUÍNEAS:Transportan
la sangre del paciente al dializador y su retorno.
· La
línea arterial está conectada a una bomba de rodillos. 100-200 ml/min (es lo
que produce la extracción o introducción; hay numerosas cámaras antiburbujas).
Material
biocompatible, longitud adecuada, evitar coagulación
1
3.
ANTICOAGULACIÓN:Evitar la coagulación del sistema extracorpóreo y del hemofiltro (hay
muchos factores de riesgo relacionados con el catéter, cámara atrapa-burbujas y
filtro). Depende de: Sistema, Velocidad
flujo de sangre, Infusión
pre o Postdilucional del líquido de reposición, Características
intrinsecas del paciente (plaquetas, función hepática…).
4. ULTRAFILTRADO.
Puede regularse:
Por gravedad, modificando el nivel de la
bolsa colectora.
Con bomba de presión negativa en el
dializador (succión).
Es el producto eliminado tras la
hemofiltración. |
5. DIALIZADOR: Soporte de la membrana (bien moldeada) donde
se produce la transferencia de solutos, electrolitos y agua entre la sangre del
paciente y el líquido de diálisis.Dos espacios: sanguíneo y del líquido de
diálisis (funcionan con colores; se ponen en contacto a través de membrana
semipermeable).
6. MEMBRANA (hemofiltro): Polímeros que se interponen entre el flujo
sanguíneo y el líquido de reposición. Se pretende que la sangre pase por muchas
capas.Son moldeadas para su inclusión en el
hemofiltro.
7. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN: La solución ideal es la que reponga los
componentes normales del plasma obviando las sustancias que deseamos eliminar
(tener mucho cuidado con la solución que le ponemos porque cada una tiene unas
concentraciones.
Valoración
del medio interno (modificaciones mínimas porque las repercusiones pueden ser
muy rápidas).
Adecuada
nutrición (pérdida de aminoácidos). Todo depende de la situación del paciente.
Pero en el monitor del prixmaflex, aparecen una presiones, que son objetivo de mi búsqueda. ¿Qué significan?
Presión efluente: -50 mmHg.
Presión retorno: 120 mmHg.
Presión membrana: 82 mmHg.
Interpretación:
Presión arterial o de entrada: Es la presión
que realiza la
bomba para extraer
la sangre del
paciente y está
relacionada con el diámetro del catéter de la línea arterial y el flujo de sangre programado. Debe ser siempre
negativa entre: -50 a -150 mm
Hg.
Presión prefiltro: Es la presión
que tiene que
hacer la bomba
para pasar la
sangre por el
filtro y retornarla al
paciente. La presión se mide antes del filtro del sistema. Siempre con
valores positivos de entre +100 a +150
mm Hg.
El valor del la presión
prefiltro del hemifiltro del Sr.B es de 162mm Hg por lo que está ligeramente alta, es decir "la bomba
tiene que hacer más presión" para pasar la sangre por el filtro y retornarla. Posiblemente,
prodria ser debido a la existencia de cuagulos, por baja heparinización o por
posible obstrucción en el efluente.
Presión efluente: Es la presión del
compartimiento del ultrafiltrado e informa del rendimiento del filtro.
Depende de varios
factores: número de
capilares funcionantes, velocidad
de la bomba
de sangre y flujo de ultrafiltrado predeterminado. Los valores pueden
ser positivos o negativos con valores entre +50 a -150 mmHg. Los valores se van
negativizando a medida que se “pierden” capilares del filtro.
La presión efluente del hemoflitro del Sr. B. es de 50mm Hg está en rango y el filtro funciona como debe.
Presión de retorno:
Monitoriza la
presión que tiene
que hacer la
bomba para retornarla
al paciente, está relacionada con
el catéter de la vía venosa y
el flujo de
sangre. Con valores siempre
positivos entre +50 y +150 mmHg.
Presión de retorno del hemofiltro del Sr. B es de 120mm Hg, está en
rango normal, por lo que la bomba del sistema no tiene que hacer mucha presión para retornar la sangre
al paciente.
Presión transmembrana (ptm):
Monitoriza la diferencia de presión que existe entre los dos compartimentos
del filtro: sangre y líquido de diálisis. También se relaciona con la presión
del efluente, ya que si la PTM aumenta, la PUF se hace más negativa (el filtro
le está dando menos al efluente por lo que la presión se negativiza). Con
valores siempre positivos de entre +80 y +100 mmHg.
Nuestra presión es de 82
mmHg, la presión que existe entre los dos compartimentos: sangre y líquido de
diálisis está dentro de los límites normales.
Cuidados de enfermería respecto a valores:
Valoración horaria de las presiones.
Notificar voles anormales.
*Los catéteres no tunelizados, están indicados en situaciones agudas o transitorias que presumiblemente no durarán más de 4 semanas como son: insuficiencia renal aguda, enfermedad renal crónica que precisa hemodiálisis urgente sin tener aún acceso vascular disponible, pacientes en hemodiálisis que han perdido su FAVI por una disfunción hasta que se restablezca su uso, pacientes en diálisis peritoneal que carecen de FAVI y requieren descanso peritoneal, en portadores de trasplante renal en situación de necrosis tubular aguda o rechazo agudo severo que precisan hemodiálisis, y en indicaciones de plasmaféresis o hemoperfusión.
2. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Hemidiálisis. Manajo del Prismaflex.
