El Dolor

El dolor en otras unidades, es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de enfermería ya que en definitiva son el equipo que está a pie de cama. La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil pero muy importante. En el paciente consciente, se utilizamos como herramienta de valoración y monitorización la escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse. No se deben admitir puntuaciones de dolor superiores a 3. La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial.

Pero el dolor, ¿a que se debe?

El dolor en los pacientes críticos puede tener múltiples orígenes

 a) La propia enfermedad que motiva su ingreso. 

 b)Los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento.

 c) Las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.);

 d) Las técnicas de cuidados de enfermería (aspiración endotraqueal, movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia, etc.);

 e) La presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales etc. 

 d) La propia inmovilidad del paciente...

 

Sin embargo, el enfermería debe conocer que también existen otra serie de barreras para una correcta detección del dolor, unas son obvias, como la incapacidad de comunicación (inconsciencia, déficit neurológicos, sedación profunda, presencia de tubo orotraqueal), otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, los valores del paciente ante el dolor, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple deprivación de sueño.

EL Sr. M está conectado a una PCA de morfina con una programación de administración de 1mg/h con un bolo de 1mg cada 20 mit. El paciente por demanda podrá activar dispositivo, pero ¿cómo si el paciente está inconsciente?

Seremos nosotras quienes debemos de activar el sistema y ¿qué criterios seguiré?

Por un lado los criterios fisiológicos:

La presencia de dolor puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. Soy consciente de que se tratan de signos un tanto inespecíficos en el contexto del paciente crítico pero debemos de valorarlo ya que un paciente con dolor no controlado pudiera generar una respuesta vagal.

El Sr. M se encuentra normotenso, eupnéico y normocárdico. No se aprecian signos que pudieran advertir dolor. Pero continúo evaluando...

De otro criterios conductuales:

La expresión facial, la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular.

La escala BPSdescrita por Payen et valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador.

Otra escala utilizadada es la de Cambpell, que a diferencia de la anterior si que pudiera cuantificar la intensidad, ya que la anterior sólo determinar presencia.

 

 

En el caso de mi paciente la escala de Cambpell se muestra tranquilo, no respuesta verbal, tono muscular normal, cierta inquietud y mueca de dolor con un valor de 2, con lo que el dolor de mi paciente lo puedo catalogar de leve.

 

Otros posibles valores objetivos:

La presencia de electromiograma en la señal del BIS puede alertarnos sobre la presencia del dolor; la contracción del músculo frontal es un reflejo («fruncir el ceño») que se activa con la presencia del dolor. Esta contracción puede ser detectada por los electrodos del BIS en forma de electromiograma y por tanto su presencia, y sobre todo su disminución

o desaparición tras la administración de un analgésico, puede orientar sobre la existencia o no de dolor.Frecuentes cambios de la numeración en el BIS, no relacionados con cambios en la profundidad de sedación, pueden sugerir la presencia de dolor.

El BIS del paciente es de 60, no detecto anomalías.

 

Pese a que el dolor popularmente es concebido como un síntoma subjetivo es deber de la enfermera, de un lado no dudar de la percepción que el  paciente tiene del dolor y la instrucción del paciente en cuanto a que el dolor no se debe de ser soportado sino comunicar su existencia independientemente del grado al equipo de cuidadores, es decir al  equipo de enfermería.

 

Pasa ello en la unidad el tratameinto del color se encentra protocolizado, como muestro a continuación, pero según la valoración mediante la escala de EVA, con lo cual puede ser aplicado en pacientes conscientes. La existencia de protocolos agiliza la intervención de enfermería en la unidad.

 

 

Bibliografía:

 

1. Pardo, C.; Muñoz,T.; Chamorro,C.Monitorización del dolor.Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:38-44.
2. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Protocolo REA: Dolor.2