Al Sr. X le han canalizado un Swan-Ganz. El objetivo será la monitorización hemodinámica del paciente crítico con el fin de valorar la adecuada perfusión y oxigenación tisular.
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| Foto : Rea HUFA |
El catéter de Swan-Ganz proporciona datos hemodinámicos con una mayor sensibilidad diagnóstica que los datos clínicos recojidos en la valoración, de la gravedad del fallo cardíaco. Pone en evidencia datos que no pueden sospecharse desde un punto de vista clínico en la evaluación perioperatoria en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad vascular asociada y en caso de cirugía mayor.
1. Medición del gasto cardiaco (GC).
2. Infusión de líquidos y drogas de la misma manera que cualquier catéter
intravascular .
3. Permite tomar muestras de sangre de la arteria pulmonar; que informa del funcionamiento metabólico de las células de todos los órganos.
4. Establecer perfiles hemodinámicos útiles para estandarizar el diagnóstico ytratamiento.
5. Estima el volumen minuto cardiaco por termodilución.
6. Estima la precarga y post-carga de todas las cámaras cardíacas a través de
la medición de presiones intracavitarias.
Diagnóstico de Enfermería:
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia, ritmo cardiaco, alteración del volumen de eyección m/p aumento o disminución presión venosa central, aumento o disminución de la resistencia vascular sistémica, gasto cardiaco < 4 l/m. índice cardiaco < 2.5 l/m.
Criterios de resultado:
NOC 0400. Efectividad bomba cardiaca. (Escala: extremamente comprometido a no comprometido).
Intervenciones de enfermería:
NIC 4150. Regulación hemodinámica.
NIC 4210. Monitorización hemodinámica.
Criterios resultado:
NOC 0401. Estado circulatorio. (Escala: extremamente comprometido a no comprometido).
Indicadores
040001 Presión arterial en el rango esperado.
040003 Índice cardiaco en el rango esperado.
040105 Presión venosa central en el rango esperado.
040114 Equilibrio de aportes y pérdidas en 24 horas.
Diagnóstico :
Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (catéter venoso central y catéter arterial) m/p invasión estructuras corporales.
Criterios de resultados:
NOC 1105: Integridad de los accesos. (Escala: desviación extrema para el rango esperado a sin desviación para el rango esperado).
Intervenciones de enfermería:
NIC 3440. Cuidados sitio de incisión.
NIC 3590. Vigilancia de la piel.
Criterios resultado:
Indicadores
110502 Coloración cutánea local.
110503 Ausencia supuración local.
110504 Temperatura corporal.
110104 Hidratación en el rango esperado
110107 Coloración en el rango esperado
Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c programación para procedimientos invasivos mayores (calibración).
Intervenciones:
NIC 4120. Manejo de líquidos.
NIC 4130. Monitorización líquidos.
Diagnóstico:
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo (catéter).
Intervenciones de enfermería:
NIC 6540. Control infecciones.
NIC 6550. Protección contra infecciones.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
En sistema y precauciones generales:
- Lavarse las manos.
- Tras la inserción, verificar que ha sido suturado.
- Solicitar Rx de tórax tras la inserción.
- Documentar la fecha de inserción y la distancia a la que se insertó inicialmente.
- Comprobar y ajustar las conexiones cada 4 horas.
- Colocar tapones herméticos en todas las llaves.
- Monitorizar en todo momento las vías hemodinámicas, el transductor y
las llaves para detectar entradas de aire.
- Cambiar todo el sistema de medición y transductor cada 48 horas.
- Protocolizar los cambios de sistemas y transductores cada 72 horas.
- Rotular el nuevo sistema y el transductor con la feche en que fue colocado.
- Calibrar una vez por turno la presión y cada vez que se requiera.
- Mantener el presurizador a 300 mmHg .
- No efectuar lavados rápidos del catéter más de 2 sg, esto puede producir rotura de la arteria pulmonar.
- Mantener la esterilidad de la manga plástica que cubre el catéter y evitar
la colocación de cinta adhesiva.
- No infundir líquidos viscosos a través de las luces del catéter.
- Retirar el catéter a partir de las 72 horas ya que el riesgo de infección es muy elevado.
En sitio de inserción del catéter
- Mantener el sitio limpio y seco curando c/24 horas con antiséptico corroborando la ausencia de flebitis o infección.
- Poner fecha, hora y anotarlo en el registro de enfermería.
- Evitar la manipulación innecesaria.
- Siempre que se termine una medición tanto de presiones como de GC, se deberá comprobar el correcto funcionamiento del catéter, velocidad de infusión y vigilar que el catéter permanezca desinflado.
Si se realiza una extracción sanguínea
- Lavarse las manos y utilizar guantes.
- Conectar una jeringa de 5cc a la llave más próxima al catéter y cerrar la llave a la tubuladura de presión.
- Aspirar y extraer 3cc.
- Cerrar la llave ¼ de vuelta. Extraer la jeringa y desecharla.
- Conectar una jeringa de 10ml a la parte superior de la llave, cerrar la llave la catéter y llenar la jeringa con 5ml de solución para lavado.
- Sin cerrar la llave a la tubuladura de presión, aspirar hasta que la sangre aparezca en la jeringa, comprobar si aparecen coágulos y lavar el catéter con solución realizando una presión suave.
- Cerrar la llave, retirar la jeringa y desecharla, cerrar la llave al catéter, lavar la llave y colocar un tapón hermético.
- Enviar las muestras al laboratorio.
- Comprobar configuración de las ondas.
- Quitarse los guantes, desecharlos y lavarse las manos.
- Documentar el proceso en el registro de enfermería.
Presencia de sangre en el catéter
- Lavarse las manos.
- Cerrar la llave hacia el paciente.
- Controlar todas las conexiones y asegurarse que todas las llaves están cerradas a la entrada de aire y que tienen tapones herméticos.
- Comprobar la presión del presurizador.
- Localizado el problema; lavar toda la vía utilizando el lavado rápido varias veces a intervalos de 2sg.
- Lavarse las manos.
En ausencia de onda
- Lavarse las manos.
- Controlar todas las conexiones para asegurarse que están bien ajustadas.
- Comprobar que las llaves están abiertas hacia el transductor, y que éste está correctamente enchufado al monitor.
- Asegurarse que se ha elegido la escala adecuada para medir la presión en el monitor
- Reemplazar el transductor y el cable por otros.
- Aspirar a través del catéter para comprobar si retorna sangre .Si no se puede aspirar, no lavar, avisad al facultativo.
- Lavarse las manos.
Bibliografía:
1 . Hospital Universitario Fundación Alcorcón. "Protocolos REA". CateterSwan-Ganz.Pg 65-88.
3. Mc CLoskey J.C, Bulechek G M, Butcher H.K. Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria (NIC). Quinta edición.2009
4. Moorhead, SueJohnson, MarionMaas, Meridean L.Swanson, ElizabethClasificación de Resultados de Enfermería (NOC).4a ed. 2009
