¿Qué es lo qué veo?

   A mi llegada a la unidad he advertido que hay un paciente nuevo en críticos, el Sr.A. Ingresó en la tarde a de ayer. Intervenido de una nefrouretrostomía laparoscópica. Paciente con VVC, SV,un rendón, un JB y VA. Entubado y con ventilación mecánica  IPPV . En el parte del paciente que nos pasa la enfermera de noche, advierte que tras la intervención se le han pautado sueros de lavado vesical. Los apósitos han sido cambiados y la herida ha sido curada a las 7 de la mañana debido a que se produce drenaje de líquido claro peridrenajes y por la propia herida en una cantidad proporcional a la velocidad de administración de los lavados, lo cual es compatible con pensar que existe fuga de suero de lavado hacia el perineo. Sin embargo el paciente sufre oliguria.

Pero mi propósito es desde los pies de la cama de mi paciente traducir a interelaccionar lo que veo.

El monitor:FC 89 lpm, Sat:100%,TA: 110/40 y Fr:12.  Por tanto el paciente se haya taquipneico, hipotenso y eupneico. El ritmo del electrocardiograma revela un ritmo irregular y acelerado por arritmia cardiaca. La onda P no aparece en la onda que describe el monitor, en su lugar aparecen otro tipo de ondas variables en tamaño, frecuencia y forma que la onda P, las llamadas ondas f. Se trata por tanto de  una fibrilación auricular, es decir una completa desorganización de la actividad eléctrica auricular, con pérdida de la función del marcapasos por parte del nodo sinusal.

En uno de los palos de suero aprecio que se está administrando noradrenalina + GS al 5% a 10ml/h (catecolamina con acción vasoconstrictora de vasos de resistencia y capacitancia, estimulante del miocardio.Indicaciones terapéuticas:Estados de hipotensión aguda, como los que ocasionalmente se dan después de una, anestesia espinal, IAM, shock séptico, transfusiones y reacciones a fármacos. Coadyuvante temporal en el tratamiento de parada cardiaca y de hipotensión aguda).

Una unidad de concentrado de hematíes A+, el hematocrito del paciente ha pasado de 11 a 9 en las últimas horas, de aquí su necesidad. Se espera que aumente en un punto tras la administración de la bolsa.

Un GS 1000ml a un ritmo de 85ml/h con el fin de infundir volumen, ya que está en un estado de hipovolémia provocado por la importante fuga de líquido a traves de la herida y zona peridrenaje.

La oliguria, en mi razonamiento, es producida de un lado por la mala perfusión hacia los riñones y de otro porque el paciente al estar hipovolémico no se deshace de líquido que necesita. Los datos que revelan al analítica con respecto a la creatinina que va incrementándose en cada analítica superiores a 1.6mg/dl. Actualmente tiene 2,3 mg/dl. Se le pauta una dosis de media ampolla de furosemida, 10mg o 1 ml. Y me pregunto, ¿en paciente con hipovolémia, es razonable pautarle furosemida?

En principio no. Pero una dosis, me facilitaría comprobar si el riñón funciona y de otro, el paciente tiene volumen pero este no se encuentra donde debiera, es decir en el sistema circulatorio. A su vez si este no se encuentra en el sistema circulatorio porque está en el peritoneo, no se haya per sé, en el sistema que lo llevaría a un riñón hipoperfundido y no podría excretarse. ¡No me queda claro el porqué se pauta¡ por lo que seguiré indagando.

Debido a la inestabilidad hemodinámica que padece, el paciente debe de permanecer intubado y con ventilación mecánica IPPV. Lo que se traduce en una sustitución total de la función ventilatoria, generándose inspiraciones con presión positiva a intervalos determinados y fijos en el tiempo sin que exista sincronización alguna con el paciente. Fijamos FR por ello se encuentra eupneico, VC,Fio2, PEEP,  y flujo. Necesario monitorizar la presión Pico, presión meseta y el VC espirado.

Para mantener al paciente sedado se le administra propofol (agente anestésico intravenoso de corta duración) en perfusión continua en bomba a 4ml/h. dependiendo del Indice de Biespectral (BISS) registrado en el paciente que debe de mantenerse entre 45-50.

Además con el control de la perfusión de la noradrenalina, controlaremos la TA.

Ante la hipotensión del paciente, el corazón aumenta la FC para poder seguir realizando su función y permitir la perfusión al resto de tejidos y órganos, con lo cual  el gasto cardiaco será bajo y la PVC también lo es, de 4 cm de H2O (medición en vena cava) . Para comprobarlo de le coloca un PIcCO al paciente en femoral. Se confirma la teoría.

Se necesita pautar Voluven 6% 20ml/kg/día. Mientras se administra, se produce una mejora general en las constantes monitorizadas.

Pero ¿por qué no administrar dopamina ya que tiene una acción inotrópica positiva sobre el corazón y dilata los vasos sanguíneos renales, y una de las reacciones adversas es la elevación de la TA? El principal problema sería que en un paciente taquipneico como el nuestro, sería arriesgado ya que otra de las reacciones adversas de la dopamina es la taquicardia.

Debo de seguir practicando este sistema. Me parece que de ese modo podré entrenar la interconexión entre todos los conceptos y razonar sobre el porqué y el para qué, al tiempo que me facilita adelantarme a las posibles complicaciones de los pacientes.
En este caso estamos ante una hipovolemia, una disminución del gasto cardiaco y arritmia.
Como posible complicaciones en este paciente:
Insuficiencia renal aguda.
Desequilibrio electrolítico.

Blibiografía:

1. Peña Pérez, G; Hernández Madrid, A; Moro Serrano, C. Fibrilación auricular.Pub. Medicine. 2001;08:2061-8.
2. Vademécum Internacional Medicom. Medimedia-Medicom, S.A. Madrid 2011.